斗牛絕招

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這項研究將已知的和卒中相關的基因區域數量增至32個,它們具備兩個重要特點:第一個特點是與其他血管疾病相關基因相互重疊,證實了這些基因區域與其他血管病變共享遺傳變異。第二個特點是這些基因區域與抗栓藥物代謝的基因相互關聯。這說明藥物基因組與疾病的發病機制相互關聯。卒中危險位點常常出現在抗血栓治療的藥物基因位點,對于卒中藥物發現至關重要。

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這項研究通過鑒定新的卒中變異位點提示了既往未被深入研究的卒中機制,并且提出了進一步可靠的基因功能研究和實驗隨訪的框架。這些發現是理解卒中的遺傳基礎方面的一個重大進步。

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 3.缺血性卒中的再灌注治療:拓寬的治療窗口 急性期的再灌注治療是缺血性卒中早期治療最重要的原則。伴隨著急性缺血性卒中血管內治療的歷史演變,再灌注領域研究的不斷深入,科學家將再灌注治療的時間窗不斷拓寬,從3小時到3-4.5小時,再到6小時。在2018年,兩個大型研究進一步將時間窗從6小時突破至24小時。

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 第一個研究是應用磁共振彌散加權成像(DWI)或計算機斷層掃描灌注成像(CTP)評估臨床半暗帶分診覺醒卒中及遲發型卒中患者應用Trevo裝置行取栓治療(DAWN)研究。DAWN研究是一項多中心前瞻性隨機開放標簽結局盲法評價(PROBE)的臨床試驗。研究共納入患者206例,其中107例接受機械取栓聯合標準化藥物治療,另外99例患者接受了標準化藥物治療。

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 研究結果顯示,在有效性結局方面,90天mRS評分和神經功能獨立(mRS≤2)概率,取栓組都顯著優于對照組(圖 3)。在各亞組分析中,也均與總的結果一致。對于安全性結局,24 h的癥狀性顱內出血和90天任何原因所致的死亡,兩組間沒有顯著差異。因此,對于發病距離最后正常時間6-24小時且伴有臨床與影像不匹配(mismatch)的急性缺血性卒中患者,取栓術聯合標準治療相比標準治療,改善其90天功能結局。

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 第二個大型研究是由斯坦福大學發表的灌注圖像下選擇發病6-16小時機械取栓研究(DEFUSE 3研究)。研究將入組患者隨機分配至血管內血栓切除術組和單純藥物治療組,其中取栓組92例,標準化藥物治療組90例。研究的主要終點是位移分析所示的干預90天后的改良Rankin量表評分變化情況。

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 結果發現,與藥物治療組相比,取栓組患者隨訪90天后的改良Rankin量表評分顯著改善。此外,與藥物治療組相比,取栓組患者實現再灌注及再通者的比例均更高。就安全性而言,與藥物治療組相比,取栓組患者癥狀性顱內出血發生率并無顯著差異,死亡率有降低趨勢。因此,對于大腦中動脈近段和頸內動脈梗死、并且組織還沒有發生梗死的發病6-16小時的缺血性卒中患者,血管內取栓治療加上標準治療與單純標準治療相比,有更好的功能結局。

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 這兩項大型臨床研究為拓寬血管內血栓切除術在卒中患者中應用的時間窗提供了最新證據支持。基于這兩項研究結果,在2018年2月美國心臟病學學會更新的急性腦血管病治療指南中對于機械取栓增加了新的推薦意見。同時,這兩個研究還給我們帶來了對于急性期腦灌注評價手段的啟示,即陽性結果的關鍵在于通過適宜的手段評估可挽救腦組織的存在。因此,指南中同樣也更新了對于檢查手段的推薦意見。

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 以上兩項試驗針對的都是發病時間明確的缺血性卒中患者,然而在實踐中患有部分發病時間不明的患者,對于這些患者是否有再灌注治療的機會?2018年發表了再灌注治療時間窗的拓寬還有第三項大型研究——針對醒后卒中患者基于MRI溶栓安全性及有效性研究(WAKE-UP)研究。

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